รหัสโครงการ ข้อตกลงป
สัญญาเลขที่
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึง 31 มกราคม 2562
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ การประเมินโครงการการพัฒนาศักยภาพกลไกกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นและกลไกอาสาสมัครเพื่อการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพจากสุรา ยาสูบ และยาเสพติด อ.หนองจิก จ.ปัตตานี
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ทบทวนความเข้าใจ เพื่อเตรียมกำหนดกรอบการประเมินผลโครงการปัจจัยเสี่ยง อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี |
| 2) | ลงพื้นที่สัมภาษณ์และเตรียมความพร้อมการประชุมตัวแทนกองทุน สปสช.ทั้ง 13 กองทุนในเขตอำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี |
| 3) | การร่วมสนทนากลุ่มกับทีมงานประเมินโครงการพัฒนาศักยภาพกลไกกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นและกลไกอาสาสมัครเพื่อการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพจากสุรา ยาสูบ และยาเสพติด |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 15,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 16,814.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -1,814.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ผศ.ณชพงศ จันจุฬา, ดร.ณรงค์ศักดิ์ รอบคอบ, ดร.จิรัชยา เจียวก๊ก )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ผศ.ณชพงศ จันจุฬา, ดร.ณรงค์ศักดิ์ รอบคอบ, ดร.จิรัชยา เจียวก๊ก )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )