ระบบติดตามและประเมินผลโครงการ ( M&E Thailand )

การประเมินโครงการการพัฒนาศักยภาพกลไกกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นและกลไกอาสาสมัครเพื่อการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพจากสุรา ยาสูบ และยาเสพติด อ.หนองจิก จ.ปัตตานี

รหัสโครงการ ข้อตกลงป
สัญญาเลขที่
งวดที่ 2

แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 2

งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 กุมภาพันธ์ 2562 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2562

งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 กุมภาพันธ์ 2562 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2562

ชื่อโครงการ การประเมินโครงการการพัฒนาศักยภาพกลไกกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นและกลไกอาสาสมัครเพื่อการควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพจากสุรา ยาสูบ และยาเสพติด อ.หนองจิก จ.ปัตตานี

ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ

กิจกรรม
1) ประชุมกำหนดแนวทางการดำเนินการประเมินโครงการปัจจจัยเสี่ยง
2) ประชุมสรุปการติดตามประเมินผลโครงการปัจจัยเสี่ยงฯ หนองจิก ปัตตานี
3) จัดทำรายงานฉบับสมบูรณ์

ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้

(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)

(1) รายรับ(2) รายจ่าย(3) คงเหลือ
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท
2) เงินรับประจำงวด 2 = 5,000.00 บาท
3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท
4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท
1) เงินสดในมือ = 0.00 บาท
2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท
รวมรายรับ (1) = 5,000.00 บาท รวมรายจ่าย (2) = 8,000.00 บาท (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -3,000.00 บาท
ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3)

ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป

งวดที่ 3 เป็นจำนวนเงิน 0.00 บาท

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ผศ.ณชพงศ จันจุฬา, ดร.ณรงค์ศักดิ์ รอบคอบ, ดร.จิรัชยา เจียวก๊ก )

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น

ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( ผศ.ณชพงศ จันจุฬา, ดร.ณรงค์ศักดิ์ รอบคอบ, ดร.จิรัชยา เจียวก๊ก )

ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )