รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2562
งวดรายงาน ตั้งแต่
ถึงชื่อโครงการ การประเมินติดตามโครงการพัฒนาระบบบริการสุขภาพในพื้นที่พหุวัฒนธรรมจังหวัดชายแดนใต้ : โรงพยาบาลรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
กิจกรรม | |
---|---|
1) | ประชุมคณะทำงานเพื่อออกแบบการติดตาม |
2) | ลงพื้นที่ติดตามครั้งที่ 1 |
3) | ลงพื้นที่ติดตามครั้งที่ 2 |
4) | ประชุมทีมติดตามประเมินเพื่อสรุปผลการติดตาม |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
(1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
---|---|---|
1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
บาท1) เงินสดในมือ = 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
บาท|
รวมรายรับ (1) = 15,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 18,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -3,000.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายอาหามะ เจ๊ะโซะ, นางนิมลต์ หะยีนิมะ, นางเพียงกานต์ เด่นดารา )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายอาหามะ เจ๊ะโซะ, นางนิมลต์ หะยีนิมะ, นางเพียงกานต์ เด่นดารา )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )