รหัสโครงการ
สัญญาเลขที่
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2562
งวดรายงาน ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2561 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2562
ชื่อโครงการ โครงการประเมินผล โครงการการแพทย์พหุวัฒนธรรม รพ.เทพา จ.สงขลา
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ประชุมคณะผู้ประเมินโครงการ |
| 2) | สร้างและพัฒนาเครื่องมือในการประเมิน |
| 3) | ลงพื้นที่เก็บข้อมูล |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = 0.00 บาท 2) เงินรับจาก เจ้าของทุน งวดนี้ = 15,000.00 บาท 3) ดอกเบี้ย = 0.00 บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = 0.00 บาท |
1) เงินสดในมือ = 1,000.00 บาท 2) เงินสดในบัญชี = 0.00 บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 15,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 14,000.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 1,000.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน 5,000.00 บาทเพื่อดำเนินกิจกรรมหลัก ดังต่อไปนี้
- จัดทำรายงานผลการประเมิน (1 มี.ค. 2562)
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายกำพล เศรษฐสุข , นางสาวอารีย์ สุวรรณชาตรี , นายอะหมัด หลีขาหรี )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายกำพล เศรษฐสุข , นางสาวอารีย์ สุวรรณชาตรี , นายอะหมัด หลีขาหรี )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )